Alteraciones cognitivas y conductuales en la Esclerosis Múltiple (EM)

Alteraciones cognitivas y conductuales en la Esclerosis Múltiple (EM)

INTRODUCCIÓN

Desde que se empezó a estudiar, de manera científica, la esclerosis múltiple (EM) en el siglo XIX, se observaron síntomas cognitivos y conductuales. Durante el siglo XX no se les dio suficiente importancia al considerar que la sustancia gris se afectaba poco en esta enfermedad, aunque ahora se ha demostrado que sí se afecta desde el inicio de la enfermedad. Sí se enfatizó la presencia de una euforia llamativa en estos pacientes. La depresión se consideraba como una reacción lógica a una enfermedad crónica.

Sin embargo, en la primera década de este siglo se ha descubierto que estos síntomas cognitivos y conductuales pueden ser manifestaciones clínicas predominantes de la EM y que además pueden producir mucha discapacidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los llamados síntomas neuroconductuales de la EM abarcan síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos.

SÍNTOMAS COGNITIVOS: Los síntomas cognitivos incluyen dificultades para la memoria de evocación (dificultad para recordar algo que se ha olvidado a pesar de que nos den alguna pista o clave), lentitud del pensamiento, lentitud en el aprendizaje de cosas nuevas, disminución de la fluidez del habla y pérdida de las habilidades visuo-espaciales (reconocer bien un objeto en un paisaje, copiar un dibujo), etc..

Las alteraciones neuropsiquiátricas son principalmente las alteraciones del estado de ánimo.

Estos síntomas van a estar presentes en todos los tipos evolutivos de la EM, tanto en la recidivante-remitente como en las formas secundarias progresivas.

En algunos pacientes las alteraciones cognitivas se pueden detectar desde las fases más iniciales de la enfermedad. Si se hiciesen exámenes neuropsicológicos a todos los pacientes con EM, el porcentaje alcanzaría a algo más de la mitad de ellos. En estas fases tempranas hay quejas inespecíficas de “fatiga mental” o dificultades en “memorizar”. Sin embargo en estas fmomentos iniciales la capacidad intelectual y el lenguaje van a ser normales. En muy raras ocasiones se va a observar un marcado deterioro cognitivo, al principio.

El grado de deterioro cognitivo a lo largo de la enfermedad va a estar muy estrechamente ligado a la discapacidad física, al incremento de la edad, a la intensidad de la fatiga, a la severidad de la depresión y a la progresión de la enfermedad a formas secundarias progresivas.

Los varones van a ser más frecuentemente afectados (sobre todo en síntomas como lentitud del pensamiento y fluidez del habla). También van a estar más afectados los de comienzo en edades más tempranas y los de mayor número de años de evolución de la enfermedad.

El síntoma cognitivo del que con más frecuencia se queja el paciente, va ser “la pobre memoria”, que puede aparecer desde el diagnóstico de la EM. Estos problemas de memoria se refieren a la dificultad para recordar tanto información verbal (palabras determinadas) como visual (recordar caras de familiares o personajes famosos y eventos autobiográficos). Sin embargo la memoria inmediata y la capacidad intelectual son normales en estos primeros estadios.

Otra dificultad que sufren los pacientes con EM es la rápida aparición del cansancio o fatiga para mantener una tarea intelectual o mantener la atención a lo largo de un periodo de tiempo. Esto estaría relacionado con la lentitud en procesar la información y del pensamiento. Estas alteraciones estarían asociadas con el grado de atrofia de la corteza cerebral que aparece en la EM.

Se han observado dificultades para el razonamiento, la planificación y la organización de las tareas normales de la vida diaria y del trabajo. Uno de 3 los síntomas característicos es la dificultad, de los pacientes con EM, de realizar a la vez una tarea cognitiva y motora, como por ejemplo andar y realizar operaciones aritméticas.

Estos déficits se relacionan con la mayor atrofia de determinadas áreas del cerebro como los lóbulos frontales. Estos síntomas cognitivos son menos intensos en los pacientes con mayor reserva cognitiva, es decir, los de mayor nivel cultural y educacional. Esto sugiere que un estímulo intelectual como leer, hacer crucigramas, etc., pueden proteger contra el deterioro cognitivo de la EM.

SÍNTOMAS CONDUCTUALES: Los síntomas conductuales son muy frecuentes en la EM. En diversos estudios se ha demostrado que el 80% de estos pacientes tendrán síntomas depresivos, casi el 40% ansiedad, más de un 40% agitación, apatía un 20%, euforia un 13%, alucinaciones un 10%, etc.. También se ha observado que un alto porcentaje van a sufrir alteraciones del sueño y disfunción sexual. Se ha demostrado una relación entre la intensidad de la depresión y el deterioro cognitivo

Estas alteraciones del estado de ánimo (depresión, apatía, irritabilidad, etc.) aparecen con más frecuencia en la EM que en otras enfermedades crónicas. Incluso pueden aparecer antes del diagnóstico de la enfermedad y mucho antes de que el paciente sufra algún grado de discapacidad. Puede ser seguido del inicio de un deterioro cognitivo.

El paciente con EM, con frecuencia, va a tener sentimientos de inutilidad, desesperanza y falta de autoestima. Estos síntomas se van a ver agravados por un síntoma denominado incotinencia emocional, es decir, la falta de control en la expresión de las emociones con llanto y risa desinhibidos (lo que se denomina afecto pseudo-bulbar) se produce por las lesiones de la EM en la sustancia blanca cerebral.

Muchos de estos síntomas conductuales no van a estar claramente relacionados con los síntomas motores o sensitivos de la enfermedad ni con el tiempo evolutivo de la misma; excepto la euforia que se ha relacionado con periodos evolutivos más largos.

PREVENCIÓN

Antecedentes familiares de trastornos depresivos aumentan la incidencia de su aparición en estos pacientes con EM. En ocasiones los corticoides pueden producir síntomas de euforia y trastornos conductuales.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los síntomas cognitivos y conductuales es tan variable como la propia EM.

Se ha visto un peor pronóstico cuando el tiempo transcurrido entre el primer y segundo brotes es muy corto, en edades de comienzo mayores de 40 años, el sexo masculino, y mucha alteración motora.

Los hallazgos clínicos que mejor predicen una alteración cognitiva van a ser una dificultad para caminar sin clara pérdida de fuerza en las extremidades inferiores, placas cerca de la corteza cerebral, curso prolongado de la enfermedad, atrofia del cuerpo calloso (una estructura de fibras nerviosas del cerebro que comunican un hemisferio cerebral con el otro) y aumento de los ventrículos cerebrales (vistos en la imagen por resonancia magnética).

A pesar de lo frecuente de la depresión, solo el 15% de la mortalidad vista en pacientes con EM es por suicidio.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la EM debe de realizarse independientemente de la presencia o la ausencia de los síntomas cognitivos o conductales.

La terapia inmunomoduladora y los corticoides pueden mejorar los síntomas cognitivos, pero los corticoides pueden desencadenar síntomas maniacos.

Se ha observado que el tratamiento con interferones mejora los síntomas cognitivos, sobre todo en la memoria, en el procesamiento de la 5 información y en el aprendizaje, de los pacientes con EM. En ocasiones pueden empeorar un cuadro depresivo, pero los datos no son concluyentes.

El natalizumab (Tysabri) se ha mostrado beneficioso en impedir o incluso mejorar el deterioro cognitivo.

La terapia que se emplea en la enfermedad de Alzheimer, como la rivastigmina o memantina no han demostrado efectividad sobre los síntomas cognitivos de los enfermos con EM.

Los antidepresivos se han mostrado muy útiles para tratar la depresión, pero los pacientes con EM son especialmente sensibles a los efectos secundarios de estos fármacos como la somnolencia y torpeza motora. La psicoterapia y los grupos de apoyo son también importantes en el manejo de este síntoma.

La neuro-rehabilitación cognitiva mejora sobre todo el aprendizaje verbal y en el aprendizaje de estrategias para mejorar las actividades de la vida diaria. Sus resultados son mejores cuanto menos atrofia cerebral se vea en la imagen por resonancia magnética.

CONCLUSIONES

1.- En los pacientes con EM pueden aparecer síntomas cognitivos y conductuales producidos por la propia enfermedad

2.- Alteraciones cognitivas leves pueden aparecer incluso en etapas tempranas de la enfermedad

3.- Los problemas de memoria son los síntomas cognitivos más frecuentes.

4.- Los síntomas conductuales o neuropsiquiátricos pueden ser variados, los más frecuentes son la depresión, la ansiedad, la irritabilidad, la euforia, la desinhibición, las alucinaciones, las alteraciones del sueño y la disfunción sexual.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá