espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple

Espasticidad un problema médico muy frecuente en pacientes con esclerosis múltiple

Espasticidad un problema médico muy frecuente en pacientes con esclerosis múltiple (EM)

La espasticidad es el aumento de resistencia al estiramiento pasivo de un músculo,  que se produce por un incremento del tono muscular. Este síntoma aparece  por la lesión de determinadas áreas del cerebro y de la médula espinal que se denominan vía piramidal.

Es un problema médico muy frecuente en pacientes con esclerosis múltiple (EM) y que va a alterar la calidad de vida del paciente y de sus familias.

Según los estudios realizados, entre un 40 y un 85% de las persona que sufren EM van a sufrir espasticidad en un grado variable. De todos ellos a un tercio le obligaba a modificar o reducir las actividades de la vida diaria.

La espasticidad puede ser focal y afectar solo a un grupo muscular de una extremidad, afectar a varios grupos musculares de las cuatro extremidades. En este último caso se afecta con más frecuencia la llamada musculatura antigravitatoria, que es la que nos permite mantener el equilibrio y caminar (en el miembro superior se aproxima el brazo al tronco, se flexionan el codo y los dedos. En el miembro inferior se aproximan los muslos, se extiende la rodilla y se desvía el pie hacia adentro. Así, al intentar caminar se coloca un miembro inferior delante del otro, lo que produce caídas frecuentes.

SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA ESPASTICIDAD

Al principio un paciente con espasticidad puede no notar nada o solo una leve sensación de torpeza en el manejo de las manos o de las piernas, según la parte afectada. Sin embargo cuando se hace más intensa, el paciente puede notar una sensación de “pesadez” en las extremidades, dolor o espasmos musculares, mayor pérdida de destreza, aparición de posturas involuntarias anormales, debilidad, fatiga, contracturas articulares, alteración de la marcha, etc.. Además el inmovilismo producido por la espasticidad puede dar lugar a las úlceras cutáneas por presión (úlceras de decúbito).

Si el paciente con espasticidad está encamado, puede llegar a perder entre un 10 y un 15% de la masa muscular por semana.

DOLOR: La espasticidad y la disminución de la movilidad articular van a producir dolor. A su vez el dolor aumenta la espasticidad. Además el dolor altera el descanso nocturno, la sexualidad y el estado de ánimo. Hay que diferenciar el dolor debido a la propia espasticidad, del debido a la propia EM, ya que van a tener tratamientos diferentes.

ESPASMOS: Los espasmos que acompañan a la espasticidad son más frecuentes por la noche, al despertarse por las mañanas y con la actividad, sobre todo al intentar caminar. Los espasmos pueden ser severos e impedir el sueño o mantenerse sentados durante un tiempo.

TRASTORNOS DEL SUEÑO: La espasticidad con sus trastornos asociados de contracturas musculares, dolor, posturas anómalas , dificultad para moverse en la cama, alteración de los esfínteres y los efectos de los tratamientos contra la espasticidad; pueden alterar de manera significativa el descanso nocturno.

DISFUNCIÓN SEXUAL. La propia espasticidad (sobre todo en los miembros inferiores) y el dolor que se asocia, puede producir disfunción sexual. Esta, aparece en el 75% de los pacientes con EM. El dolor en la mujer, al mantener relaciones sexuales, puede deberse a espasticidad en la musculatura de la pelvis y mejorar al aliviarse esta última.

DISFUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL: La dificultad para caminar provocada por la espasticidad, hace que los pacientes tengan que colocarse cerca de los baños, que junto con la pérdida de destreza en las manos van a dificultar el control de los esfínteres.

Uno de los síntomas que puede verse empeorado por la espasticidad, es la alteración del ritmo intestinal. El estreñimiento (que llega a afectar al 60% de los enfermos con EM) también puede empeorar la espasticidad.

Una infección urinaria puede intensificar la espasticidad en los miembros inferiores y hacer que aparezcan espasmos musculares.

DIFICULTAD PARA TRAGAR (DISFAGIA) Y PARA HABLAR (DISARTRIA): La dificultad para tragar y para hablar está relacionada con la elasticidad de los músculos de la laringe y faringe. Las consecuencias de la disfagia van a ser infecciones respiratorias y tos frecuente al intentar deglutir los alimentos.

La disartria los pacientes presenta una voz ronca, con bajo tono y muy monótona. El habla es entrecortada y enlentecida.

INMOVILISMO: la falta de movilidad producida por la espasticidad va a producir un riesgo aumentado de las trombosis de las venas de las piernas, así como un mayor peligro de osteoporosis o pérdida de masa ósea.

En relación al tratamiento antidepresivo, hay un grupo de estos fármacos como son los inhibidores de la recaptación de serotonina (escitalopram, fluoxetina, ..) que pueden producir aumento de la espasticidad.

Hay inmunomoduladores como el interferón beta 1 a (Rebiff, Avonex) y el interferón beta 1 b(Betaferón) que en algunos pacientes pueden empeorar la espasticidad. El acetato de glatiramero (Copaxone) no va a producir aumento de dicha espasticidad.

TRATAMIENTO:

No todos los grados de espasticidad van a necesitar tratamiento. Hay que tener en cuenta que un cierto grado de espasticidad va a ser incluso beneficioso. Sobre todo en los miembros inferiores, ya que va a permitir a la persona con EM poder mantenerse de pie con más facilidad.

Sin embargo cuando la espasticidad produce una limitación importante o altera de manera significativa la calidad de vida, es cuando se debe de iniciar el tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento para la espasticidad se deberán de evaluar otros síntomas que pudiesen empeorar con el tratamiento antiespástico como lo son: la debilidad, la torpeza, la sensación de fatiga o laxitud, etc..

El siguiente paso es plantear unas metas realistas, no podemos quitar toda la espasticidad porque los efectos secundarios del tratamiento serían peores. La meta es alcanzar la mejor calidad de vida, mejorar la marcha, mejorar el descanso nocturno, facilitar los cuidados como la higiene, el vestido, la alimentación, mejorar la estética, etc.. .

El segundo paso es evitar en los posible los factores precipitantes o intensificadores de la espasticidad como valorar los tratamientos que la están empeorando, tratar la fiebre, manejar el estrés, utilizar prendas de vestir holgadas, evitar cambios bruscos de temperatura ambiental, evitar posturas incorrectas, tratar el dolor, etc. (Tabla 1)

El tercer paso es el abordaje no farmacológico como:

1.- Los ejercicios rehabilitadores (ejercicios isométricos y de resistencia progresiva)

2.- Crioterapia: en general, la elasticidad empeora con el calor y mejora con el frío. Se puede usar la crioterapia en forma de cojines o almohadas de criogel. Serecomienda que 15 minutos antes de realizar un ejercicio se enfríe el músculo, teniendo en cuenta una sensación de aumento de tono transitorio. Los baños de agua fría también serán recomendables. No son beneficiosas las piscinas de agua caliente.

3.- la estimulación eléctrica transcutánea (TENS): Se suele utilizar para el dolor y la espasticidad después de un ictus. Puede ser efectiva en manos de un fisioterapeuta experto, para los pacientes con EM.

El cuarto paso dependerá si la espasticidad está localizad en un grupo de músculos o en múltiple grupos de ellos.

Si es de un pequeño grupo la terapia ideal es la infiltración de toxina botulínica, con dosis dependiendo de cada músculo. Deberá de ser realizada por un neurólogo o rehabilitador especializado.

Si están afectados más de un grupo de músculos, además de la toxina botulínica se puede utilizar tratamiento farmacológico por vía oral como el baclofén (Lioresal), la tizanidina (Sirdalud), y el diazepam (Valium). También se puede utilizar en casos de espasticidad generalizada asociada a dolor intenso pulsaciones de spray sublingual de cannabinoides (Sativex) cuya cantidad de pulsaciones diarias dependerá de la respuesta al tratamiento, aunque la media suele ser de 7 a 8 pulsaciones al día.

En casos de intensa espasticidad en las cuatro extremidades se pueden obtener resultados favorables con la colocación de un reservorio de baclofén debajo de la piel con un catéter que va evacuar dicha sustancia en el líquido cefalorraquídeo que envuelve al cerebro y a la médula espinal.

Tabla 1:

FACTORES PRECIPITANTES DE LA ESPASTICIDAD

Los más frecuentes son:

  • Posturas incorrectas o prolongadas Uso de prendas apretadas
  • Estrés psicológico Dolor de cualquier origen
  • Retención urinaria o estreñimiento Fiebre
  • Antidepresivos Aumento / disminución de la temperatura ambiental
  • Fatiga Fractura
  • Lesión cutánea Cálculos renales o vesicales
  • Brote de la EM Progresión de la EM
  • Terapias inmunomoduladores de la EM Menstruación

CONCLUSIONES:

La espasticidad es un síntoma muy frecuente en los pacientes con EM y va a producir un empeoramiento de la calidad de vida del que la sufre como de la familia. Va a dificultar la marcha, el manejo de las manos, la higiene, las relaciones sexuales, además de producir dolor y fatiga.

El tratamiento debe ser individualizado y con metas realistas. Hay pautas de actuación para prevenir su empeoramiento, así como tratamientos con fármacos, con inyección de toxina botulínica, con aplicación de sprays debajo de la lengua y también con medidas no farmacológicas, entre la que destaca la fisioterapia.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá

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