son todas las esclerosis múltiple iguales

¿Todas las Esclerosis Múltiples son iguales? Pronóstico en la Esclerosis Múltiple

¿Todas las Esclerosis Múltiples son iguales?. Factores pronóstico en la Esclerosis Múltiple

Aunque hablamos de una enfermedad a la que llamamos esclerosis múltiple (EM), sin embargo, cada paciente va a tener su propia evolución.

Según estudios en los que se ha observado la evolución natural de la enfermedad, cada paciente va a tardar en alcanzar una discapacidad para caminar, un tiempo diferente. Así algunos tardarán menos de 5 años, mientras otros tardarán más de 20. A partir de este grado de discapacidad en la que el paciente suele tener ya dificultad para caminar más de 500 metros, ya todos van a tardar el mismo tiempo en no poder caminar y utilizar una silla de ruedas.

En la primera fase predominará la inflamación en la sustancia blanca del cerebro y/o la médula espinal, mientras que en la segunda fase se va a producir una lesión de las neuronas y sus axones (la prolongación de las neuronas), así como la muerte de los oligodendrocitos (las células que forman la sustancia blanca del cerebro y de la médula espinal). En esta primera fase se van a sufrir episodios de empeoramiento y mejoría, los llamados brotes (esclerosis múltiple recidivante-remitente). En la segunda no habrá tantos brotes, pero sí un empeoramiento progresivo (esclerosis múltiple secundaria progresiva).

En la actualidad los tratamientos disponibles van a ser más efectivos en la primera fase (la fase inflamatoria).

A pesar del marco general anterior, cada paciente va a tener su evolución particular.

FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE:

El nacer en el hemisferio norte y cuanto más lejos el ecuador, también dará un mayor riesgo de sufrir la enfermedad. Probablemente esto último estará en relación al menor número de horas de exposición solar.

El haber sufrido unas infecciones determinadas durante la adolescencia y primera juventud, como la mononucleosis infecciosa, también va a dar más riesgo de padecer la esclerosis múltiple.

Últimamente también se ha confirmado que el exceso de consumo de sal y el padecer obesidad en la pubertad, también confiere mayor probabilidad de sufrirla.

La carga genética es importante y, según los últimos hallazgos, un tercio del riesgo total se deberá a dicha herencia genética.

Una vez diagnosticada la enfermedad, hay factores que van a conferir una peor evolución, es decir, que van a sufrir una discapacidad más rápida.

Así ser hombre tiene un peor pronóstico que ser mujer. También un comienzo de los síntomas por encima de los 45 años va implicar más probabilidad de que la esclerosis múltiple sea más neurodegenerativa que inflamatoria. Bajos niveles de vitamina D también van a producir un mayor riesgo de sufrir más número de brotes. El tabaco va a intensificar la respuesta inmunológica y confiere un peor pronóstico a los enfermos con Esclerosis Múltiple.

La cantidad de brotes en los dos años siguientes al diagnóstico va a marcar la evolución de la EM. Un mayor número de brotes en estos dos primeros años, va a hacer que la discapacidad para poder caminar se alcance antes que cuando hay un menor número de brotes en estos años o cuando esta misma cantidad de brotes se da en el mismo periodo de tiempo pero más tarde en la evolución, por ejemplo a partir del 5º año desde el diagnóstico.

FACTORES NO CLÍNICOS

En los últimos años se han descubierto que determinadas sustancias que aparecen en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pueden informar de qué pronóstico van a tener los pacientes en los que aparece y, algo importante, como va a ser la respuesta a los tratamientos inmunomoduladores.

Así, si en el LCR aparece una proteína que se denomina IgM, estos pacientes tendrán peor pronóstico, con mayor número de brotes y discapacidad. Sin embargo todavía falta algún tiempo para que esta y otras moléculas pueden aplicarse a la práctica clínica diaria.

La localización de las placas de desmielinización, vistas por la imagen por resonancia magnética, también tiene factor pronóstico. Si estas placas se localizan en el tronco cerebral, en la médula espinal o por debajo de la corteza cerebral; indicarán peor pronóstico. Al realizar una resonancia magnética, se suele inyectar un contraste en la vena. Cuando una placa de desmielinización capta dicho contraste, se dice que está activa. Es decir, que hay mucha inflamación en ese lugar. Lo normal es que esta captación de contraste dure de dos a 4 semanas. Cuando se observa muchas lesiones que captan contraste también es un índice de alta actividad de la enfermedad.

DIFERENTES TIPOS DE ESCELROSIS MÚLTIPLE

Si observamos en conjunto a todos los pacientes con Esclerosis Múltiple, veremos que la mayoría (9 de cada 10) va a comenzar con brotes y remisiones (fase recidivante-remitente o de predominio inflamatorio). Después de un tiempo variable los brotes van a disminuir y aparecerá una discapacidad progresiva sin claros brote (fase secundaria progresiva o de predominio degenerativo). Sin embargo un 10% de los enfermos con EM, desde el comienzo no van a sufrir brotes, si no que se produce una discapacidad progresiva sin episodios de empeoramiento súbito y mejoría posterior.

Este tipo de EM se denomina Esclerosis Múltiple primaria progresiva. En esta enfermedad lo que predomina desde el principio es la neurodegeneración, sin actividad inflamatoria. No se produce un ataque directo contra la mielina, si no que es la propia célula que la produce (oligodendrocito), quien va a enfermar y morir, probablemente por factores genético de la propia célula, desconocidos hasta ahora.

En este tipo de Esclerosis Múltiple primaria progresiva no hay actividad inflamatoria, y tampoco son efectivos los tratamientos inmunomoduladores ni inmunosupresores actuales, debido a que estos actúan sobre todo al disminuir o impedir la actividad inflamatoria. Habrá que examinar si la terapia con “células madre” o más exactamente pluripotenciales, mejoraría a este grupo de pacientes.

Durante los próximos años vamos a asistir a la aparición de muchos tratamientos contra la EM, tanto por vía oral, subcutánea e intravenosa. Unos se utilizarán como primera línea, otros como segunda y algunos como tercera. También en un futuro, un poco más lejano, habrá tratamientos que intentarán regenerar la mielina.

Con este panorama se abre un camino esperanzador y dentro de poco podremos hacer un tratamiento individualizado, es decir, a cada paciente se le dará el tratamiento que sea más efectivo para él, dependiendo de sus características personales (sexo, genética, etc.) y del tipo de Esclerosis Múltiple que sufra.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá

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