esclerosis múltiple ¿hacia dónde vamos?

Tratamientos que mejoran el pronóstico de la Esclerosis Múltiple (EM)

Tratamientos que mejoran el pronóstico de la Esclerosis Múltiple. ¿Hacia dónde vamos?

El tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) tiene dos vertientes, una es el tratamiento para mejorar el pronóstico, los llamados tratamientos inmunomoduladores, y otra la de los tratamientos que mejoran los síntomas producidos por la enfermedad (fatiga, espasticidad, falta de control esfinteriano, disfunción sexual, dolor, etc.).

En esta ocasión nos vamos a centrar en los primeros, en los llamados tratamientos inmunomoduladores, que cambian o afectan al sistema inmunitario para mejorar el pronóstico de la EM

TRATAMIENTOS INMUNOMODULADORES

Para valorar la efectividad de los tratamientos que cambian el pronóstico de la Esclerosis Múltiple hay que tener en cuenta factores como la disminución de la frecuencia de los brotes, la disminución de la actividad inflamatoria del cerebro y de la médula espinal valorada por la resonancia magnética, la falta de progresión de la discapacidad producida por la enfermedad y, en los últimos tiempos la disminución de la progresión de la atrofia cerebral. Si un tratamiento es capaz de actuar sobre estos 4 puntos, será capaz, no de curar, pero sí de convertir la Esclerosis Múltiple en una enfermedad no activa.

Otro punto a considerar es que el tratamiento con estos fármacos va a tener más éxito cuando la Esclerosis Múltiple está en su fase inflamatoria, es decir, hay que tratar lo antes posible, antes de que la enfermedad sea más neurodegenerativa que inflamatoria.

Dentro de estos tratamientos, hay unos de primera línea, que son los que se dan inicialmente. Si estos no son efectivos o el o la paciente tienen una enfermedad muy activa (muchos brotes en poco tiempo, rápida progresión de la discapacidad, etc.) se va a tratar con fármacos de segunda línea, que son más potentes, aunque también con mayores riesgos.

Si un paciente tiene un tratamiento de primera línea y no tolera dicho fármaco, se puede cambiar a otro de primera línea que tolere mejor, sin necesidad de cambiar a otro de segunda.

TRATAMIENTOS DE PRIMERA LÍNEA

El primer tratamiento comercializado contra la Esclerosis Múltiple, apareció hace 20 años. El interferón beta 1B (Betaferón, Extavia) que se inyecta por vía subcutánea (SC) cada 48 horas. En años posteriores aparecieron los interferones beta 1ª, tanto por vía subcutánea (Rebiff), como por vía intramuscular (Avonex). Los tres tienen similar perfil de eficacia y seguridad. Pueden producir lesiones cutáneas en el lugar de la inyección (aunque con los modernos sistemas de inyección, estos síntomas han disminuido mucho). Los síntomas pseudogripales pueden aparecer hasta en un tercio de los casos, después de ponerse la inyección.

El último interferón aparecido es el interferón beta 1ª subcutáneo, pero con una inyección cada dos semanas (Plegridy).

Otro tratamiento de primera línea es el acetato de glatiramero (Copaxone), en su nueva formulación se inyecta por vía SC 3 veces a la semana. También con actividad similar a los anteriores. Es el que tiene menor riesgo si la paciente se queda embarazada.

En los últimos 2 años han aparecido dos fármacos de primera línea que se pueden tomar por vía oral: la teroflunamida (Aubagio) y el dimetil-fumarato (Tecfidera). Los pacientes que prefieren no pincharse tienen esta opción más cómoda para ellos. Las tomas son diarias, una vez al día la teriflonomida y dos veces el dimetil-fumarato. Estos tratamientos han venido a aumentar la capacidad de elección del paciente y del médico, por lo que se podrá hacer un tratamiento más individualizado, personalizado y adaptado a las necesidades, no solo médicas, si no personales, laborales, familiares y sociales de cada individuo.

TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

Cuando los tratamientos anteriores fallan, se comenzará con tratamientos de segunda línea.

Un tratamiento inmunomodulador para la EM falla (tratamiento subóptimo) cuando, a pesar de hacer bien el tratamiento, aparecen brotes, aumenta la discapacidad en un periodo de 6 meses o hay un aumento del número de lesiones vistas en la resonancia magnética (sobre todo cuando alguna de ellas capta contraste). Cuando ocurre cualquiera de lo anterior, será el momento de cambiar a un fármaco de segunda línea. Si el problema es de tolerancia, de aparición de efectos secundarios, se podrá cambiar a otro de primera línea.

Los fármacos de primera línea son 3, uno oral que es el fingolimod (Gilenya) y dos intravenosos como natalizumab (Tysabri) y alentuzumab (Lemtrada). El oral se toma una vez al día. Natalizumab se inyecta cada mes o mes y medio. Alentuzumab se inyecta 5 días consecutivos y al año tres días seguidos.

Estos tratamientos se consideran inmunosupresores, es decir pueden disminuir la capacidad de defendernos contra infecciones, sin embargo su perfil de seguridad es bueno. Su efectividad es muy alta si la enfermedad no ha entrado en la fase de empeoramiento progresivo de la discapacidad sin brotes (fase secundaria progresiva).

¿HACIA DÓNDE VAMOS?

La investigación para encontrar nuevos tratamientos contra la EM, no está parada. Es una de las ramas de la Neurología en la que más se está investigando.

Es muy probable que para dentro de un año podamos tener nuevos tratamientos intravenosos y orales.

Así como tratamiento de primera línea saldrá la cladibrina, se tomará por vía oral. Como tratamientos de segunda línea aparecerá el ocrelilzumab, que al parecer tendrá efectividad para las formas primarias progresivas y secundarias progresivas de la Esclerosis Múltiple. Se inyectará por vía intravenosa cada 6 meses. Otro tratamiento intravenoso será el daclizumab.

También se están investigando otros productos como el posinimod, el ofatumumab, etc.. Se está investigando la utilidad de las llamadas células madres en pacientes con Esclerosis Múltiple con determinadas características.

En un futuro, posiblemente también tendremos un fármaco que estimularía la remielinización de las lesiones desmielinizadas (Anti-lingo).

Como he expuesto el tratamiento contra la Esclerosis Múltiple ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años. De no poseer nada para mejorar el pronóstico, a poder ser capaces de, en un porcentaje alto de casos, si no curarla sí hacer que su actividad sea muy baja o esté inactiva.

La curación llegará cuando podamos comprender los complejísimos mecanismos que gobiernan nuestra inmunidad y su relación con la carga genética y el medio ambiente donde vivimos. Con los tratamientos que tenemos estamos poniendo la primera piedra para ello.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá

 

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