Alteraciones esfinterianas y sexuales en la Esclerosis Múltiple (EM)

Alteraciones del control esfinteriano y en la sexualidad en personas con Esclerosis Múltiple (EM)

Los síntomas de la Esclerosis Múltiple (EM)  pueden ser muy variados, dependiendo de donde se localicen las lesiones. Algunos de estos síntomas van a alterar de manera grave la calidad de vida del paciente que la padece. Entre ellos cabe mencionar las alteraciones del control esfinteriano y en la sexualidad. Estas disfunciones van a provocar una disrrupción en las relaciones sociales y de pareja, lo que provoca una pérdida de autoestima y aislamiento. Además la EM va aparecer en personas, que por edad, las anteriores relaciones van a tener gran importancia.

El tratamiento de estos síntomas tendrá que ser individualizado con metas realistas. Hay una gran variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos que pueden beneficiar a estos pacientes. Se debe de tener confianza con el neurólogo para comentarle abiertamente los problemas ya que él pondrá todos sus conocimientos y habilidades para solucionar la situación.

ALTERACIONES DEL CONTROL ESFINTERIANO:

Alteración del control vesical: Las alteraciones en el control de la emisión de la orina incluyen la dificultad para su almacenamiento y para su vaciado.

El término de urgencia urinaria se refiere a unas ganas imperiosas de ir a orinar y si no se llega rápidamente a un baño el paciente se orinará. Se va al servicio muchas veces al día y cada vez se orina poca cantidad. Esto se debe a que pequeñas cantidades de orina acumulada en la vejiga, van a producir una contracción del músculo de la vejiga que se llama detrusor.

Otros pacientes van a sufrir una dificultad en el inicio de la micción. Se debe a un aumento del tono del esfinter de salida de la vejiga. Estas personas se tienen que ayudar comprimiendo la vejiga (se aprieta el abdomen por encima del hueso del pubis que se llama maniobra de Credé).

Otras sufren una dificultad para iniciar la micción y al apretarse por encima del hueso del pubis, el flujo de la orina es muy lento. Se denomina vejiga arrefléxica y suele estar asociado a un aumento de la espasticidad en los miembros inferiores.

Hay casos en los que hay un aumento del tono del músculo de la vejiga (detrusor) y del esfinter de salida vesical. Así se tendrán ganas imperiosas de orinar pero al ir al baño no se podrá iniciar la micción por el aumento del tono de este último. Estos casos tiene alto riesgo de sufrir infecciones de orina y renales y se deberá de estrechar la vigilancia para evitarlas. Especial cuidado se deberá de tener si el paciente con EM está entratamiento con alguna terapia modificadora de la enfermedad como los interferones, el fingolimod, el natalizumab la teriflunomida, dimetil-fumarato o lemtrada; ya que van a aumentar el riesgo de sufrir estas infecciones.

Normalmente la urgencia urinaria la van a sufrir pacientes de EM con fuerza en los miembros inferiores conservada. Sin embargo, la dificultad para comenzar la micción o el flujo de orina lento, se van a asociar a debilidad y aumento del tono muscular en dichas extremidades.

Para la correcta evaluación y tratamiento, se deberá de informar al médico de la frecuencia diaria en orinar, la intensidad de la urgencia urinaria y si se tiene que levantar para ir al baño por la noche (nicturia), ya que esto último va a alterar el descanso nocturno. También se deberán de realizar pruebas urológicas para saber a que volumen de orina el paciente tiene la necesidad urgente de ir a orinar.

Hay diversos tratamientos farmacológicos que pueden mejorar estas alteraciones. Así por ejemplo la urgencia urinaria puede mejorar con la toma de oxibotunina o imipramina (que tiene efecto antidepresivo). Si hay contracción simultánea de la vejiga y del esfinter, se puede tratar con tamsulosina (que también se emplea para alteraciones de la próstata). Si el paciente se levanta muchas veces por la noche, puede mejorar con inhalaciones de desmopresina. En algunas ocasiones la autocateterización puede ser efectiva, si el paciente tiene conservada la habilidad en las manos.

El empleo de inyecciones de toxina botulínica en el músculo de la vejiga (detrusor) también se ha demostrado efectivo.

Alteración intestinal: El estreñimiento se define como el ir al baño para defecar menos de 3 veces por semana, durante al menos 12 semanas por año. Esta alteración es frecuente en pacientes con EM. Un de las causas más frecunetes va a ser la utilización de fármacos como antidepresivos, anti-inflamatorios, amantadina (para tratar la fatiga), analgésicos opiáceos, suplementos de calcio (para tratar la osteoporosis), etc. A esto se puede unir la falta de hidratación y la disminución de la movilidad y aumento del sedentarismo.

La primera medida para evitarlo, sería un entrenamiento para evacuar las heces de media a una hora después de una de las comidas, siempre la misma. También es importante el ejercicio regular, dieta rica en fibras, desayunar cereales con zumo de manzana y ciruelas pasas. En algunas personas les mejora la toma de yogourt con  bifidobacterias. Comer piña natural también va a favorecer la regularidad.

No se debería abusar de los laxantes, ya que van a favorecer la sensación de “hinchazón” abdominal. Se pueden utilizar supositorios de glicerina o bisacodil cada 2 o 3 días, para regularizar  la frecuencia de evacuación.

La incontinencia fecal puede ser debida a rebosamientro por estreñimiento persistente.

DISFUNCIÓN SEXUAL

La disfunción sexual en personas con EM, suele estar unida a alteraciones de la médula espinal. Para culminar una relación sexual es necesario que se pongan en funcionamiento y coordinación unas intrincadas redes neuronales, que actúan tanto a nivel consciente como inconsciente.

Muchos factores van a contribuir a la disfunción sexual: la pérdida del deseo sexual, dolor durante el coito por aumento del tono de los músculos perineales, sequedad vaginal, alteración en el control urinario, aumento del tono muscular en los miembros inferiores, depresión, alteraciones cognitivas, efectos secundarios de los tratamientos, etc..

Así los antidepresivos pueden producir dificultad para alcanzar el orgasmo, sin embargo la mirtanzapina y el bupropion no van a producir esta dificultad. Algunos fármacos también van a alterar la eyaculación. El tratamiento con corticoides puede mejorar la disfunción sexual.

Entre el 50 y eo 75% de lo hombres con EM van a sufrir disfunción eréctil. Se obtieien buenos resultados co el sildenafilo o sus variantes. También es efectiva la inyección en los cuerpos cavernosos de prostaglandinas del tipo E1.

Cuando hay eyaculación prematura son útiles los inhibidores de la recaptación de la serotonina como la fluoxetina (Prozac).  El deseo sexual se puede aumentar con parches de testosterona.

En la mujer con EM la queja más común va a ser la falta de orgasmo (anorgasmia), el deseo sexual disminuido y la disminución de la sensibilidad del periné.

El tratamiento con lubricantes vaginales y vibradores van a mejorar estos síntomas. El dolor perineal o al mantener relaciones sexulaes (dispareúnia) puede mejorar con carbamazepina o gabapentina (antiepilépticos). Si se sufre de incontinencia urinaria, se debería de vaciar la vejiga antes de mantener la relación sexual. Si se sufre de espasticidad en los miembros inferiores, se debería de adoptar una posición adecuada y cómoda para la pareja. La disminución del deseo sexual se mejora con la toma de bupropión.

Es fundamental la confianza con su médico, para que con un diálogo franco y sincero se puedan buscar las soluciones más adecuadas para cada caso.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá