Atacar desde el principio y con todas las armas disponibles es el nuevo paradigma terapéutico por el que apuestan los especialistas. Y es que hay una nueva generación de medicamentos que no sólo la frenan. La mejoran
Tratar pronto y tratar fuerte. Ése parece ser el nuevo lema para el abordaje de la esclerosis múltiple (EM). Hace algunos años que dejó de ser una enfermedad con pronóstico fatal gracias a la intensa investigación desarrollada sobre ella y que ahora, además, y debido a los últimos avances logrados, plantea un cambio de paradigma en su tratamiento.
Todo ello gracias a una nueva generación de medicamentos que han logrado no sólo cambiar el curso de la patología, paralizándola, sino que están (en algunos grupos de pacientes), consiguiendo mejorarla. Y con ello la calidad de vida de los afectados –que hasta hace no mucho tenían un futuro abocado a la silla de ruedas–, de los que se habla incluso en términos como «libres de enfermedad», exclusivos hasta ahora de otras especialidades.
Éste es el cambio de enfoque por el que apuestan los especialistas reunidos en el 7º Congreso Europeo y Americano de Esclerosis Múltiple (Ectrims/Actrims), celebrado en París (Francia). «Todos coincidimos en que, una vez que tenemos el diagnóstico tenemos que tratar y esto cambia la evolución a largo plazo. Es, junto con el ictus, la enfermedad en la que hemos podido modificar de forma positiva su historia natural», asegura Xavier Montalbán, director de la División de Neurología de la Universidad de Toronto (Canadá) y del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.
Así, la idea de este nuevo paradigma terapéutico buscaría, en lugar de escalar los medicamentos (esto es, empezar con los que se lleva trabajando más tiempo y tienen, por tanto, un mayor perfil de seguridad y más conservador), aprovechar la aparición de los nuevos fármacos, muy potentes, que permiten remodelar el sistema inmune y lograr una mayor eficacia. «Estamos viendo que atacar la enfermedad desde el primer momento con todas las armas a nuestro alcance puede ser una buena estrategia, en vez de ir escalando el tratamiento», coincide Luciano Rossetti, responsable global de I+D de Merck. Porque, como apunta Guillermo Izquierdo, jefe de Neurología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, «cuando se utilizan antes se obtiene más beneficio. Y si los medicamentos fracasan, usar el alternativo lo antes posible mejora la evolución de la enfermedad».
Prueba del excitante momento que se está viviendo en la investigación, diagnóstico y tratamiento de la EM es la gran cantidad de avances e innovaciones presentados por la industria farmacéutica en París. Para hacerse una idea, de 1994 a 2007 había sólo cuatro medicamentos para la EM (y eran inyectables); de 2007 a 2014 se multiplicó por dos el número de tratamientos, y ahora, salen una media de dos fármacos nuevos al año, orales la mayoría.
Arsenal terapéutico
El último de ellos es cladribina, aprobado hace menos de tres meses por la Agencia Europea del Medicamento, e indicado en EM remitente-recurrente (la más frecuente) de alta actividad con al menos un brote y prueba de imagen positiva. A los buenos resultados obtenidos en los ensayos clínicos hay que añadirle la facilidad y comodidad de su administración: y es que con sólo 20 pastillas y divididas en dos ciclos (10 el primer año y 10 el segundo), consigue mantener a los pacientes sin evidencia de la enfermedad al menos cuatro años, lo que se conoce como NEDA (acrónimo en inglés de no evidencia de actividad de la enfermedad) y que se da cuando no hay recaídas, ni progresión de la discapacidad ni se aprecian nuevas lesiones en resonancia magnética.
De momento sólo se comercializa en Alemania, (en España se espera para la primera mitad de 2018), pero las expectativas levantadas son altas: «Tiene una eficacia muy elevada, seguridad más que aceptable y una durabilidad del efecto interesantísima –explica el doctor Montalbán–. Parece que puede modificar de forma positiva el sistema inmune y la reconstitución de éste, y cuando acaban estos pacientes no tendrán, en principio, un tercer ciclo de tratamiento y esperamos que muchos estén libres de enfermedad. Es un fármaco que se une al arsenal terapéutico pero no es uno más. Tiene unas características muy precisas, muy diferenciales».
Aunque aún se desconoce en profundidad el efecto de cladribina sobre la respuesta inmune se sabe que ésta es adaptativa: «Su mecanismo de acción vendría a actuar de forma selectiva en los linfocitos más agresivos con el propio sistema inmune, a los que destruye. Además, como se ha visto en el estudio Clarity, conseguimos que esos linfocitos “malos” desaparezcan cuando, posteriormente, se produce una reconstitución paulatina de la inmunidad del paciente», explica Isabel Sánchez Magro, directora médica de Merck España.
De forma similar funciona alemtuzumab, otro de los medicamentos quemodifica el curso de la enfermedad y cuya administración se reduce a ocho días, también en dos años, pero eso sí, mediante infusión y en ocasiones con ingreso hospitalario y seguimiento estrecho. «Es un anticuerpo monoclonal que ataca a los receptores de los linfocitos B, los CD52, los destruye de manera intensa los primeros días y la inmunidad se paraliza. Pero después se repuebla aunque de forma diferente, con linfocitos menos agresivos con la mielina y evita la aparición de nuevas lesiones –señala Guillermo Izquierdo–. Es como hacer un “reseteo” del sistema inmune».
Los resultados son muy positivos: «El 70% de los pacientes no han necesitado un tercer ciclo de infusiones y cada vez se confirman más los datos a largo plazo: pacientes libres de actividad de la enfermedad. Además, un grupo –más del 30%– encima mejora tras el tratamiento, algo que antes nunca se había conseguido. No estamos curando la EM pero sí cerca de paralizarla», continúa Izquierdo.
Ambos tratamientos serían susceptibles de usarse en primera línea, algo para lo que, si bien tienen indicación, en la práctica no es lo habitual. «Nos gustaría empezar con algo potente para inducir un cambio inmunológico en algunos pacientes naïve (los que aún no han recibido terapìa) que tienen elementos de pronóstico de gravedad y no sólo en aquellos altamente activos que no hayan respondido a un primer fármaco», sostiene Montalbán.
Y es que aunque los conceptos se mueven rápido, la actitud de los especialistas no tanto. Es la llamada «inercia de la terapéutica», es decir, cuando «a pesar de que el neurólogo tenga toda la información disponible y toda la evidencia sea de altísima calidad, hay una inercia que hace que no reaccionemos a tiempo y que no seamos capaces de incorporar las novedades con la rapidez que sería deseable», lamenta el director del Cemcat. Porque la dificultad a la que se enfrentan ahora pasa por elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente. Y la cosa se está «complicando»: en la parrilla de salida se encuentra otro medicamento oral para la EM recurrente, ozanimob, que ha demostrado eficacia y seguridad en la reducción de lesiones cerebrales y recaídas y del que se espera se presente a la agencia reguladora europea para su aprobación en la primera mitad del año que viene.
Esclerosis Múltiple y mujer
No se sabe porqué, pero la EM afecta en mayor proporción a mujeres que a hombres. Ésto, junto al hecho de que su aparición es a una edad temprana (entre los 20-40 años) hace que repercuta mucho en los planteamientos vitales de las pacientes, como su carrera profesional, las relaciones de pareja o la maternidad.
Ainhoa Ruiz tiene 39 años y le diagnosticaron EM hace tres. Estaba embarazada cuando debutó la enfermedad y tuvo un aborto. Ahora sabe que, gracias a los nuevos medicamentos disponibles en el mercado si quiere, puede ser madre. «Se ha pasado de desaconsejar el embarazo a ayudar a las pacientes lograrlo si quieren. Actualmente hay que tener en cuenta qué tratamiento toma antes de quedarse embarazada. Los hay que se aplican durante dos ciclos (alemtuzumab, cladribina) y después la mujer se puede quedar embarazada sin tomar nada sabiendo que está protegida. Además, existe otro oral (teriflunomida) que se puede eliminar rápidamente de la sangre con colestiramina y esto supone una ventaja para las paciente porque saben que después de 11 días ya no hay medicamento en sangre y se pueden quedar embarazadas», explica Celia Oreja, jefa de Neurología y responsable de la Unidad de EM del Hospital Clínico de Madrid. De hecho, datos presentados en Ectrims demuestran que teriflunomida no produce ningún aumento de malformaciones ni de abortos espontáneos en comparación con la población sana. «Son muy buenos resultados», afirma la experta.
El embarazo afecta además positivamente a la enfermedad: «Tiene un efecto beneficioso sobre ésta, en ese periodo las pacientes sufren menos brotes, menos fatiga y se encuentran mucho mejor. No afecta negativamente a la esclerosis ni aumenta la progresión», asegura la doctora Oreja.
A Leire Avellanal le diagnosticaron la enfermedad hace nueve años, cuando tenía 19, aunque cree que ya la padecía desde dos o tres años antes, porque se le dormían las piernas y tenía pérdidas de equilibrio. En un primer momento fue «un palo muy duro» para ella, cuenta, pero ahora el futuro pinta de otro color y la vida se le presenta llena de proyectos: «Sí, entra dentro de mis planes tener un hijo, pero es que ¡no tengo tiempo!».
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