¿Porqué se produce la Esclerosis Múltiple? y ¿Cómo se inicia la Esclerosis Múltiple?

¿Porqué se produce la Esclerosis Múltiple (EM)? y ¿Cómo se inicia la Esclerosis Múltiple?

En un principio se creía que la esclerosis múltiple (EM) era una enfermedad exclusivamente inflamatoria, que afectaba a la mielina (sustancia que envuelve a los axones de las neuronas) del cerebro y de la médula espinal.  Sin embargo desde hace años se ha observado que esta enfermedad no solo va a alterar esta mielina que forma la sustancia blanca del cerebro y de la médula espinal, si no que también va a producir la destrucción de los axones (las terminaciones que unen unas neuronas con otras) y a la propia neurona, mediante un proceso neurodegenerativo.

Así, según avanza la enfermedad se van a producir lesiones en la sustancia blanca y destrucción de los axones y las neuronas, dando lugar a una atrofia del cerebro.

Por lo tanto, la esclerosis múltiple se inicia como una enfermedad inflamatoria en la que se suceden los brotes y las remisiones, pero con el paso del tiempo evoluciona hasta convertirse en una enfermedad crónica progresiva, momento en el que predomina la destrucción de los axones y la pérdida de las neuronas. Al principio hay una compensación funcional por el resto de las neuronas. Sin embargo cuando se traspasa un umbral (se han destruido un número alto de axones y neuronas), es cuando se va a producir una discapacidad progresiva.  Por estos motivos los futuros tratamientos deberían de actuar tanto en la fase inflamatoria como en la fase neurodegenerativa.

¿CÓMO SE INICIA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE?

En un primer momento en la esclerosis múltiple predomina la inflamación del SNC que se produce por la activación o estimulación de un tipo de glóbulos blancos que son los linfocitos y, entre estos, una clase de linfocitos llamados linfocitos T. Esta activación se produce fuera del cerebro, en el torrente circulatorio.

Para activarse estos linfocitos tienen que ponerse en contacto con moléculas extrañas pero cuya estructura es parecida a algún componente de la mielina del cerebro  y de la médula espinal. Estas moléculas extrañas pueden ser virus u otras sustancias. Si además estamos predispuestos genéticamente, esta activación será desproporcionadamente intensa.

Estos linfocitos activados tienen, en su membrana, un receptor que actúa como un “gancho” que se fija en las pared de los vasos sanguíneos del cerebro. Al “engancharse” en la pared de estos vasos, es capaz de introducirse dentro del cerebro.

Al entrar al cerebro, este linfocito T activado, y encontrarse con una molécula que compone la mielina,  parecida a la que provocó su activación, se estimula más y comienza a segregar unas sustancias que se llaman interleukinas. Estas interleukinasvan a atraer a otro tipo de glóbulos blancos que se llaman macrófagos, que son los que en último término van a destruir (“comerse”) la mielina que recubre los axones y provocarán la muerte de las células que la forman (los oligodendrocitos). Además de estimular a los macrófagos también se van a “excitar” otras células del cerebro como es la microglía. Estas últimas son como los policías del cerebro, que ayudan a  eliminar a los gérmenes que penetren en el cerebro.

¿CÓMO SE PRODUCE LA DESTRUCCIÓN DE LOS AXONES?

Todo lo dicho con anterioridad va a suceder en la fase inflamatoria. A partir de aquí se va a producir la destrucción de los axones. Los mecanismos por los cuales se destruye el tejido cerebral son poco conocidos y muy complejos.  Se ha demostrado que en los pacientes con esclerosis múltiple se van a expresar unos genes (una porción de los cromosomas) y se va a inhibir la expresión de otros.  Esto hace que la neurona y otras células como la microglía, produzcan unas sustancias (oxidantes) que van a dañar los mecanismos de alimentación de las neuronas y que, en último término, la lleve a su destrucción. También estas sustancias van a alterar el DNA de la neurona, ayudando a su muerte.  Estas alteraciones no solo van a producirse en las neuronas, si no también en los oligodendrocitos (las células que producen la mielina), por lo que se va a potenciar más aún la desmielinización.

En esta fase ya no hay mucha inflamación y el número de brotes va a disminuir, aunque la discapacidad va a ir aumentando de manera progresiva, debida a una mayor destrucción de los axones.

 ¿CUÁNDO SE INICIA LA DESTRUCCIÓN DE LOS AXONES?

Sin embargo, el daño a los axones va a estar presente en etapas muy iniciales de la esclerosis múltiple. Ya en el primer año del diagnóstico se van a poder demostrar este daño axonal. La pérdida de los axones va a ser más intensa en las lesiones activas, que suelen captar contraste cuando se realiza una imagen por resonancia magnética cerebral y/o medular.

¿ES POSIBLE LA REMIELINIZACIÓN?

Si nos fijamos en los cerebros de los pacientes con Esclerosis Múltiple, observamos que estos sí que tienen capacidad para remielinizarse. Sin embargo esta es más eficaz en los estadios tempranos de la enfermedad. Se ha visto que existe una remielinización completa en casi la mitad de las lesiones que se producen en las fases iniciales. Esta remilinización solo aparece entre el 10% y el 15% de las lesiones, en las fases más tardías.

 ¿CÓMO SE TRADUCE TODO ESTO EN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA?

Todo lo anterior, trasladado a la evolución natural de la Esclerosis Múltiple, es decir a pacientes no tratados con inmunomoduladores, se traduciría en la aparición de una discapacidad clínica importante, que produciría alteración de la marcha, a los 10 años del comienzo de la enfermedad. A los 15 años, en los enfermos no tratados, ya van a necesitar una ayuda para caminar (bastones o muletas). En estos enfermos no tratados, entre los 20 a 30 años del inicio, necesitarán una silla de ruedas.  Este deterioro de la función motora también se va a correlacionar con un deterioro cognitivo, que va a afectar a más del 60% de los pacientes y, en algunos casos, desde fases muy tempranas.

La rapidez en la evolución y la progresión de la discapacidad en la EM va a estar relacionada con el número de brotes en el primer y segundo año de la enfermedad y no con el número total de brotes. Así la discapacidad será directamente proporcional al número de brotes en la fase temprana de la EM durante los 5 primeros años, sobre todo en los dos primeros).

También el aumento del número de lesiones que se ven en la imagen por resonancia magnética va a permitir predecir la discapacidad a largo plazo, incluso aunque el paciente se esté tratando. Se ha demostrado que si hay 3 o más lesiones nuevas en la resonancia magnética durante el primer año de tratamiento el riesgo de que la discapacidad aumente durante los próximos 5 años, es de más del 80%. Por lo tanto, nos permitiría predecir un fallo en el tratamiento y poder pasar a otros tratamientos de segunda línea.

Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá