Desde CIEN: presentación de un caso clínico desde un enfoque multidisciplinar

La Asociación de Esclerosis Múltiple de Albacete es un centro dedicado al tratamiento integral de personas afectadas de Esclerosis Múltiple y otras patologías neurológicas.

Nuestro objetivo final es buscar la máxima funcionalidad del paciente y mejorar su calidad de vida en la medida de lo posible. Para conseguirlo de la manera más eficaz, nuestro trabajo se realiza desde un enfoque multidisciplinar.

El equipo de profesionales sanitarios de ADEM-AB está formado por:

• 1 médico rehabilitador.
• 1 psicóloga.
• 2 logopedas.
• 3 terapeutas ocupacionales.
• 7 fisioterapeutas.

El médico rehabilitador será el que coordine el tratamiento y realice un seguimiento periódico del paciente.

El equipo multidisciplinar se reúne semanalmente en sesión clínica para hacer una puesta en común de los objetivos y el futuro tratamiento que se seguirá con el paciente.

Para ilustrar la posible intervención en un paciente con afectación de Esclerosis Múltiple en nuestra asociación, a continuación expondremos un caso clínico real con los tratamientos en los diferentes servicios de nuestro centro:

1. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO:

DATOS PERSONALES

Paciente de sexo femenino de 42 años de edad, diagnosticada de Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente de 5 años de evolución, con tratamiento farmacológico Avonex (interferón ß- 1A). En los últimos años, los brotes han sido más frecuentes y han dejado algunas secuelas.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

– Déficit auditivo bilateral con uso de audífonos.

EN LA ACTUALIDAD:

La paciente está casada, vive con su marido y sus dos hijos en un piso primero sin ascensor. Presenta barreras arquitectónicas en el baño.

La afectada comienza tratamiento a principios del 2008. En un primer momento, se le valora desde los diferentes servicios del centro detectando la siguiente sintomatología:

– Aparece deterioro cognitivo moderado que afecta a la atención voluntaria mantenida, a la memoria, a las funciones ejecutivas (tales como planificación de actividades, resolución de problemas y secuenciación).

– A nivel emocional, presenta sintomatología depresiva ansiosa en grado leve como consecuencia del proceso de adaptación a la Esclerosis Múltiple.

– Empobrecimiento del lenguaje. Existe un enlentecimiento del pensamiento y procesamiento de la información.

– Encontramos una fluidez verbal reducida.

– Presenta una Capacidad Pulmonar reducida de un 68%.

– La respiración es bucal con incoordinación fono-respiratoria.

– A nivel oro-facial hay una hipotonía generalizada. Presenta falta de fuerza y movilidad labial y lingual. Disartria moderada que afecta a la inteligibilidad de su discurso, problemas de coarticulación y bradilalia.

– La paciente tiene dificultad en la ingesta de líquidos.

– Pérdida de precisión en los movimientos grafo-escritores.

– Existe una debilidad muscular global leve en MMSS y moderada en MMII, siendo más acentuada en el hemicuerpo izquierdo; los recorridos articulares están conservados.

– Es independiente en cambios posicionales y transferencias, pero necesita ayuda en el paso de posición de rodillas a bipedestación

– El equilibrio es estable en posiciones bajas; sin embargo, presenta inestabilidad en posición de caballero, en apoyo monopodal y durante la marcha.

-Su marcha es atáxica y con una base de sustentación aumentada, con un balanceo incoordinado de MMSS y dismetría en el paso.

– Hay una alteración moderada en la coordinación del movimiento. Mala coordinación bimanual; ejecuta las actividades con mucha lentitud y se pierde en los movimientos.

– Existe dismetría generalizada en los cuatro miembros durante la ejecución del movimiento.

– Presenta fatiga severa que no se corresponde con el esfuerzo realizado. Ésta aumenta en situaciones de temperatura elevada y en horario vespertino.

– Afectación de la motricidad fina y la destreza manual con un temblor intencionado en MMSS.

– Presenta dificultad en las Actividades de la Vida Diaria tales como: abrochar/desabrochar botones, pelar la fruta, calzarse/descalzarse, abrir envases, cortar con cuchillo, entrar/salir de la bañera y levantarse del inodoro.

– Dentro de los déficits sensitivos encontramos:

* Parestesias en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.

* Aumento del desequilibrio con los ojos cerrados.

* Dificultad en el reconocimiento de la posición corporal y del movimiento en ausencia de referencias visuales.

* Afectación de la sensibilidad superficial

NOTA DE INTERÉS:

Desde el diagnóstico la paciente ha ido disminuyendo las tareas productivas y de trabajo. El ocio y el tiempo libre se encuentran abolidos.

Es una paciente con poca capacidad de colaboración en el tratamiento.

En base a los síntomas especificados se expondrán a continuación los diferentes planes de tratamiento de los servicios de nuestro centro:

SERVICIO DE FISIOTERAPIA

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

– Mejorar la fuerza global de los MMII y MMSS, haciendo mayor hincapié en el hemicuerpo izquierdo.

– Mejorar la fuerza de tronco y pelvis.

– Mejorar el equilibrio en posiciones en las que la paciente tiene mayor dificultad.

– Mantener y mejorar la elasticidad articular y muscular.

– Mejorar el paso de rodillas a bipedestación, intentando que cada vez lo realice de manera más independiente.

– Mejorar la coordinación del movimiento.

– Reeducar la marcha consiguiendo disminuir la base de sustentación, normalizar la longitud del paso y controlar el braceo.

– Mejorar la percepción del esquema corporal.

– Conseguir que el paciente economice el ejercicio físico realizado.

TRATAMIENTO

– Movilizaciones activas-resistidas de MMII.

– Estiramientos de isquiotibiales, cuádriceps, psoas y gemelos.

– Diagonales de Kabat de MMSS.

– Ejercicios de abdominales.

– Ejercicios de tonificación de glúteos.

– Ejercicios de Frenkel (para la coordinación) en decúbito supino.

– Ejercicios de control de tronco en sedestación: utilizando planos inestables como plato de Bohler, tabla de Freeman, balón de Bobath…; con estabilizaciones rítmicas.

– Trabajo del equilibrio en posición de rodillas y caballero: en colchoneta traslado de cargas utilizando planos inestables, lanzando el balón…

– Ejercicios en bipedestación con estabilizaciones rítmicas, planos inestables lanzando balón, ejercicios con conos, apoyo unipodal…

– Ejercicios en espalderas de paso de posición de rodillas a bipedestación, y viceversa, alternando pierna de carga.

– Reeducación de la marcha: marcha con elevación exagerada de rodillas y balanceo coordinado de brazos, correcto apoyo talón-punta del pie durante el paso caminando de frente, marcha en tándem (siguiendo una línea recta con un pie delante del otro), desestabilizaciones durante la marcha…, alternando estos ejercicios con ojos abiertos y después cerrados para aumentar la dificultad.

– Aconsejar y dar pautas de ahorro de energía: planificar descansos frecuentes, recomendar que realice las actividades de mayor esfuerzo en el horario en que la paciente se sienta menos cansada, procurar no llegar nunca a niveles altos de fatiga, evitar largas exposiciones al sol y ambientes de temperatura elevada…

SERVICIO DE LOGOPEDIA

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

– Adquirir y generalizar respiración diafragmática.

– Aumentar capacidad vital.

– Estimular y tonificar musculatura orofacial y velar.

– Mejorar movimientos articulatorios.

– Mejorar coordinación fono-respiratoria.

– Ajustar parámetros acústicos de voz (tono, timbre e intensidad).

– Adecuar ritmo articulatorio.

– Fortalecer al trago.

– Conseguir una movilidad laríngea adecuada.

– Dotar de estrategias deglutorias.

– Estimular lenguaje a nivel de expresión y comprensión.

– Mejorar precisión grafomotriz.

TRATAMIENTO

– Realización de ejercicios respiratorios en distintas posiciones (tumbado, sentado y de pie) variando intensidad y tiempo.

– Relajación activa y pasiva de hombros, cuello y zona perilaríngea.

– Ejercicios de soplo, utilizando diferentes materiales que permitan regular la fuerza y dirección de éste.

– Ejercicios de praxias buco-oro-faciales. Se realizarán de forma pasiva (maniobras preparatorias y estimulación/tonificación de la musculatura orofacial) y activa (trabajo de punto motor).

– Ejercicios de coordinación fono-respiratoria.

– Ejercicios para disminuir «pereza articulatoria» y mejorar movimientos articulatorios.

– Ejercicios de modulación de voz, intensidad y tono.

– Realización de distintos ejercicios para adecuar el ritmo del habla.

– Ejercicios para estimular y mejorar el funcionamiento del velo del paladar.

– Ejercicios para fortalecer el trago.

– Realización de maniobras deglutorias. Pautas y recomendaciones para el acto deglutorio.

– Realización de ejercicios varios para el trabajo de los diferentes aspectos que intervienen en el lenguaje a nivel de comprensión y expresión (memoria, atención, abstracción, evocación, fluidez verbal, percepción, discriminación auditiva…)

– Ejercicios para mejorar la grafomotricidad y escritura.

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

La valoración de la paciente consta de dos áreas:

– Área cognitiva: se valoró mediante exploración neuropsicológica con las siguientes pruebas:

• Test Inteligencia Adultos WAIS.
• Test Barcelona exploración neuropsicológica
• Batería neuropsicológica Luria

– Área emocional, la cual se valoró mediante una entrevista personal además de los siguientes cuestionarios: Inventario de Depresión de Beck, Test de ansiedad de Hamilton.

Del resultado de ésta valoración se establecen los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Trabajar aquellas funciones en las que no aparece déficit cognitivo-praxias, gnosias, orientación…, con el fin que no se vean disminuidas, y al mismo tiempo sirvan como un refuerzo para la paciente, al ver que no todo son limitaciones.

2 .Ofrecer estrategias para reducir en la medida de lo posible los déficits de la afectada en las siguientes áreas: Atención (-voluntaria, mantenida), Memoria-(episódica, semántica, de trabajo, corto plazo, inmediata), Funciones Ejecutivas, con predominio de sintomatología frontal-secuenciación, planificación de actividades, solución de problemas, falta de iniciativa, toma de decisiones) Cálculo.

3. Generalizar los resultados obtenidos en rehabilitación a su vida cotidiana.
4. Tratar sintomatología ansiosa-depresiva, con el objetivo de que se mantenga en niveles tolerables.
5. Enseñar estrategias de afrontamiento del proceso de adaptación a la esclerosis múltiple.

TRATAMIENTO

1. Área Cognitiva
2. Psicoestimulación cognitiva-actividades encaminadas a trabajar las funciones cognitivas, tales como: fichas de trabajo sobre búsqueda de diferencias, reminiscencias, reproducción de figuras, palabras encadenadas, categorías, ordenar palabras cuyas letras están descolocadas, ordenar secuencias temporales, operaciones aritméticas, información sobre actualidad cubos de Wais.
3. Programar actividades en su vida diaria donde intervengan estas funciones-hacer listas de la compra, buscar información en periódicos, leer libros, revistas, organizar tareas domesticas, utilización del euro.

C.Terapia Orientación a la realidad.

2. Área Emocional
3. Técnicas de relajación, visualización para disminuir ansiedad.
4. Terapia Racional emotiva para trabajar pensamientos erróneos sobre la enfermedad,    y sobre la sintomatología depresiva.
5. Estrategias de afrontamiento  para el estrés asociado a una enfermedad crónica- Técnicas de solución de problemas y de redefinición de objetivos a las posibles situaciones problemáticas que puedan surgir-uso de muleta, brotes, aparición de limitaciones.

SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

• Reeducar las AVD Básicas e Instrumentales
• Potenciar la sensibilidad de los MMSS. <!–[if !vml]–><!–[endif]–>
• Asesorar y/o entrenar en las ayudas técnicas y/o adaptaciones necesarias con el fin de la independencia en AVDs.
• Mejorar arcos de movimiento, fuerza, destreza, agilidad y coordinación de los MMSS.
• Disminuir temblor y dismetría de los MMSS.
• Conseguir el control de la fatiga a través de técnicas de conservación de energía.
• Asesorar a la familia en pautas y/o instrucciones que deben de llevarse a cabo en el hogar.
• Conseguir un mayor nivel de actividades de ocio y tiempo libre.
• Estimular las funciones cognitivas (memoria, atención, compresión).

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO MOTOR

Realizar actividades dirigidas a mejorar los déficits motores y neuromusculares específicos y con ello llegar a la adquisición de habilidades funcionales.

El programa de actividades se centra en ejercicios de coordinación, fuerza,  dismetría, temblor, ejercicios de mantenimiento de arcos de movimiento, ejercicios de motricidad fina, destreza, agilidad manual, movilizaciones y estiramientos activos-asistidos de los MMSS

2. TRATAMIENTO  SENSITIVO

• Actividades de estimulación de la sensibilidad profunda: cinestesia y sentido de posición
• Actividades de estimulación de la sensibilidad superficial o exterocepción: vibración, toque ligero y temperatura
• Actividades de estimulación de las sensaciones corticales: localización táctil, discriminación entre dos puntos, diferenciación de pesos, texturas, tamaños, formas y discriminación del contacto lateral

3. REEDUCACIÓN DE LAS AVDs / ASESORAMIENTO DE AYUDAS TÉCNICAS

• VESTIDO: Vestirse y desvestirse empezando siempre por la parte más afectada (izquierda) y en sedestación; colocación del pie encima de la rodilla a la hora de ponerse calcetines y zapatos; utilización de ayuda técnicas, pone calcetines, abrocha botones y calzador de mango largo; utilización de velcros; mantener posturas adecuadas; realizar periodos de descanso.
• ASEO: Realizar las tareas en sedestación; apoyar los MMSS sobre el lavabo para lavarse las manos y la cara.
• ALIMENTACIÓN: Mantenimiento de las habilidades para utilizar los cubiertos y estimular los movimientos de precisión que se requieren para pinchar, cortar y para el recorrido del alimento desde el plato a la boca; uso de pelador de fruta; utilización de cubiertos de poco peso; mantener una buena higiene postural.
• ACTIVIDADES INSTRUMENTALES: Establecer un programa diario de actividades a través de técnicas de conservación de energía en el que se incluye un horario regular de sueño y periodos de descanso; el tiempo y las tareas estarán organizadas con el fin de evitar pasos innecesarios; las AVD se realizan en el momento más propicio del día a un ritmo sosegado; adoptar  posturas adecuadas  para la realización de las AVDs; evitar pesos y elevar en exceso los MMSS; realizar las tareas que sean posibles en sedestación (planchar, preparar la comida…)

4. ADAPTACIÓN DEL ENTORNO

Las recomendaciones pautadas son las siguientes: Eliminación de alfombras; poner los utensilios del manejo diario al alcance (cocina, baño), cambiar los grifos giratorios por monomando; elevar el inodoro  utilizando un alza ;colocar barras de sujeción a los lados del wc, una fija a la pared y otra plegable; colocar silla de bañera giratoria; eliminación del bidé

5. ESTIMULACIÓN COGNITIVA

Se lleva a cabo de dos formas:

• Individuamente, trabajando los déficits de manera simultánea con el tratamiento físico-funcional.
• Grupalmente, en el taller de entrenamiento de la memoria, con dinámicas de grupo y fichas,  en las que se trabajan las áreas cognitivas afectadas mediante un programa estructurado,  con el objetivo de que adquieran las habilidades necesarias para mejorar su independencia en las AVDs y sufragar los olvidos cotidianos. Por otra parte, se les informa e incentiva a efectuar salidas a exposiciones, centros socioculturales y otras actividades recreativas, con el fin de aumentar las relaciones interpersonales y el ocio.

Equipo multidisciplinar del Centro Integral de Enfermedades Neurologías