Aunque a día de hoy sigue sin existir una terapia que la cure los avances producidos en su abordaje en el último año abren una puerta a la esperanza para los afectados
Cada año se diagnostican 1.800 nuevos casos de esclerosis múltiple (EM) en España, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), y es la segunda causa de discapacidad en los adultos jóvenes tras los accidentes de tráfico. Aunque a día de hoy sigue sin existir una terapia que cure esta enfermedad neurológica crónica, que en España afecta a 47.000 personas, lo cierto es que los avances producidos en su abordaje en el ultimo año abren una puerta a la esperanza para los afectados.
Entre los principales hitos, destacar, en primer lugar, la consolidación de los tratamientos orales como primera opción terapéutica, que poco a poco desbancan a los incómodos pinchazos a los que los pacientes se sometían para mantener a raya la alteración neurológica y evitar así su progresión. En segundo, el cambio de paradigma que precisamente, esta nueva generación de medicamentos ha procurado, así como la aparición de nuevas e interesantes incorporaciones al arsenal terapéutico, han propiciado un cambio en el abordaje de la enfermedad y que se resume en cinco palabras: tratar pronto y tratar fuerte. Éste fue el cambio de enfoque por el que apostaron los especialistas reunidos en el 7º Congreso Europeo y Americano de Esclerosis Múltiple (Ectrims/Actrims), que este año se ha celebrado en París (Francia).
Atacar desde el principio
La idea de este nuevo paradigma terapéutico buscaría, en lugar de escalar los medicamentos (esto es, empezar con los que se lleva trabajando más tiempo y tienen, por tanto, un mayor perfil de seguridad y más conservador), aprovechar la aparición de los nuevos fármacos, muy potentes, que permiten remodelar el sistema inmune y lograr una mayor eficacia. Y es que se está viendo que atacar la enfermedad desde el primer momento con todas las «armas» disponibles puede ser una buena estrategia, en vez de ir escalando el tratamiento porque, como apunta Guillermo Izquierdo, jefe de Neurología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, «cuando se utilizan antes se obtiene más beneficio. Y si los medicamentos fracasan, usar el alternativo lo antes posible mejora la evolución de la enfermedad».
Prueba del excitante momento que se está viviendo en la investigación, diagnóstico y tratamiento de la EM es la gran cantidad de avances e innovaciones presentados por la industria farmacéutica en París. Para hacerse una idea, de 1994 a 2007 había sólo cuatro medicamentos para la EM (y eran inyectables); de 2007 a 2014 se multiplicó por dos el número de tratamientos, y ahora, salen una media de dos al año, orales la mayoría.
El principal problema que plantea esto es que, aunque los conceptos se mueven rápido, la actitud de los especialistas iría algo más despacio. Es la llamada «inercia de la terapéutica», es decir, cuando «a pesar de que el neurólogo tenga toda la información disponible y toda la evidencia sea de altísima calidad, hay una inercia que hace que no reaccionemos a tiempo y que no seamos capaces de incorporar las novedades con la rapidez que sería deseable», lamenta Xavier Montalbán, director de la División de Neurología de la Universidad de Toronto (Canadá) y del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.
Porque la dificultad a la que se enfrentan ahora pasa por elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente. Y la cosa se está «complicando». Alemtuzumab es uno de los medicamentos que modifica el curso de la enfermedad y cuya administración se reduce a ocho días, en dos años, mediante infusión y en ocasiones con ingreso hospitalario y seguimiento estrecho. «Es un anticuerpo monoclonal que ataca a los receptores de los linfocitos B, los CD52, los destruye de manera intensa los primeros días y la inmunidad se paraliza. Pero después se repuebla aunque de forma diferente, con linfocitos menos agresivos con la mielina y evita la aparición de nuevas lesiones –señala Guillermo Izquierdo–. Es como hacer un “reseteo” del sistema inmune». Los resultados son muy positivos: «El 70% de los pacientes no han necesitado un tercer ciclo de infusiones y cada vez se confirman más los datos a largo plazo: pacientes libres de actividad de la enfermedad. Además, un grupo –más del 30%– encima mejora tras el tratamiento, algo que antes nunca se había conseguido. No estamos curando la EM pero sí cerca de paralizarla», continúa Izquierdo.
En la parrilla de salida se encuentra otro fármaco oral para la EM recurrente, ozanimob, que ha demostrado eficacia y seguridad en la reducción de lesiones cerebrales y recaídas y del que se espera se presente a la agencia reguladora europea para su aprobación en la primera mitad del año que viene.
También para esta fecha se espera esté disponible en España un novedos tratamiento, indicado en EM remitente-recurrente (la más frecuente) de alta actividad con al menos un brote y prueba de imagen positiva que, con sólo 20 pastillas y divididas también en dos ciclos (10 el primer año y 10 el segundo), consigue mantener a los pacientes sin evidencia de la enfermedad al menos cuatro años, lo que se conoce como NEDA (acrónimo en inglés de no evidencia de actividad de la enfermedad) y que se da cuando no hay recaídas, ni progresión de la discapacidad ni se aprecian nuevas lesiones en resonancia magnética. Aprobado en agosto de este año por la Agencia Europea del Medicamento, las expectativas levantadas son altas: «Tiene una eficacia muy elevada, seguridad más que aceptable y una durabilidad del efecto interesantísima –explica Montalbán–. Parece que puede modificar de forma positiva el sistema inmune y la reconstitución de éste, y cuando acaban estos pacientes no tendrán, en principio, un tercer ciclo de tratamiento y esperamos que muchos estén libres de enfermedad».
Consolidación
Todo lo anterior no hubiera sido posible sin la consolidación de los tratamientos orales. Así, un trabajo publicado por los expertos Mark S.Freedman, del Instituto de Investigación Médica del Hospital Universitario de Ottawa (Canadá) y el doctor Montalbán, en «Multiple Sclerosis and Related Disorders» analizó la eficacia de estos tres tratamientos orales en diferentes variables (tasa de brotes y disminución de la progresión de la discapacidad), y se concluía que las tres terapias son, al menos en términos de eficacia, similares. Aunque, las indicaciones para su uso marcadas por las agencias reguladoras (EMA, en Europa, y Aemps, en España) difieran en matices.
Debido a los distintos mecanismos de acción que presentan los tres fármacos, pueden aparecer algunas secuelas. El efecto adverso más temido por los pacientes de los tratamientos con esclerosis múltiple es la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). «Esta infección no es nueva, ya la veíamos en pacientes con sida, en los inmunodeprimidos. Esta enfermedad se debe a la presencia del virus denominado JC, por el primer paciente descrito con el microorganismo, John Cunningham», explica Guillermo Izquierdo. Esta infección resulta en muchos casos fatal o invalidante para los pacientes que la padecen y se debe a una rara infección en el sistema nervioso central del virus JC. Aunque, como puntualiza Montalbán, «lo importante es conocer el beneficio-riesgo que tienen y comentarlo con el paciente, conocer su estilo de vida, sus expectativas… Si todo se consensua resulta más fácil el control de la patología. Hay que optar por las decisiones compartidas».
ESCLEROSIS Y EMBARAZO
Se desconoce el motivo, pero la EM afecta en mayor proporción a mujeres que a hombres. Ésto, junto al hecho de que su aparición es a una edad temprana hace que repercuta mucho en los planteamientos vitales de las pacientes, como la maternidad. Ahora, gracias a los nuevos medicamentos disponibles «se ha pasado de desaconsejar el embarazo a ayudar a las pacientes lograrlo si quieren. Actualmente hay que tener en cuenta qué tratamiento toma antes de hacerlo. Los hay que se aplican durante dos ciclos (alemtuzumab, cladribina) y después la mujer se puede quedar embarazada sin tomar nada sabiendo que está protegida. Además, existe otro oral (teriflunomida) que se puede eliminar rápidamente de la sangre con colestiramina y esto supone una ventaja para las paciente porque saben que después de 11 días ya no hay medicamento en sangre y se pueden embarazadar», explica Celia Oreja, jefa de Neurología y responsable de la Unidad de EM del Hospital Clínico de Madrid.
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