Equilibrio y atención en pacientes con patologías neurológicas

Valoración del equilibrio y atención en pacientes con patologías neurológicas crónicas

La mayor parte de las caídas en los pacientes neurológicos y en los ancianos (dos de las poblaciones con mayor riesgo) se dan mientras están haciendo otra tarea a la vez que están solicitando equilibrio.  Cuando dos actividades se realizan al mismo tiempo hay un deterioro en el rendimiento, ya que ambas tareas compiten por los recursos atencionales. Dado que la mayor parte de las actividades de la vida diaria requieren más de una actividad (caminar mientras llevamos una bolsa, estar de pie mientras hablamos por teléfono o miramos a ver si viene algún coche antes de cruzar, pasear mientras observamos un paisaje, caminar manejando muletas o andador…) será necesario valorar si hay algún tipo de interferencia entre ellas.

Aunque tradicionalmente se ha dicho que el equilibrio es automático y no requiere atención, las actuales investigaciones demuestran que el equilibrio está ligado en cierta manera a la atención y que esta atención requerida será mayor o menor dependiendo de la tarea a desarrollar, el estado de salud de la persona y su edad.

Existen diversos estudios que valoran esa interferencia en pacientes con enfermedad de Parkinson, con secuelas de ictus y afectados de esclerosis múltiple y, en todos ellos, queda claro que el equilibrio y la marcha se pueden ver afectados cuando se introduce una doble tarea, sobre todo si es una tarea cognitiva. Un ejemplo de estos estudios es el realizado por Kirkland y Wallack en el que se comparan la velocidad, la cadencia y la longitud del paso en la marcha sin interferencia cognitiva y con diferentes tareas asociadas (en este caso decir las letras del alfabeto de dos en dos, caminar contando hacia atrás de siete en siete y caminar contando hacia arriba sin mencionar los múltiplos de tres ni los números que contengan el número tres).  En estas pruebas se comprobó que independientemente del nivel de discapacidad, todos los parámetros que se miden en la marcha se ven alterados cuando se introducen tareas cognitivas, y que a mayor complejidad de la segunda tarea, mayor interferencia

A la hora de llevar a cabo el tratamiento del equilibrio de un paciente, tendremos que valorar esa interferencia e intentar desvincular el equilibrio de la atención, de manera que vuelva a ser algo automático. Es muy importante realizarlo de esta manera ya que es algo con lo que el paciente se va a encontrar siempre fuera de la sala de tratamiento

Existen diversas formas de valorar la interferencia. Nosotros en el Centro Integral de Enfermedades Neurológicas de la Asociación Española de Esclerosis Múltiple de Albacete utilizamos el test “TIMED UP AND GO” (TUG a partir de ahora) y lo comparamos con el TUG con doble tarea.

El TUG es una prueba sencilla que consiste en medir el tiempo que el paciente tarde en levantarse y recorrer una distancia de tres metros de ida y tres de vuelta hasta que se vuelve a sentar en la silla. Cronometraremos el tiempo que tarda desde que damos la orden de empezar hasta que la persona valorada vuelve a apoyar la espalda en el respaldo de la silla.

En el TUG con doble tarea se comprueba que el paciente es capaz de contar de tres en tres hacia atrás partiendo de un número superior a 100. Acto seguido se vuelve a pasar la prueba anterior pero contando hacia atrás de tres en tres. Siempre que el tiempo de ejecución es superior a un 10% sobre el que no tenía doble tarea se entiende que hay interferencia cognitiva. Además, se puede grabar este test en vídeo para hacer un análisis comparativo de la marcha, ya que en muchas ocasiones es de peor calidad o hay más fallos en la tarea cognitiva.

En los siguientes vídeos se realizan las pruebas anteriormente descritas.

En el primer vídeo se observa como el paciente realiza la prueba en 10.73 segundos, a una velocidad de 33.55 metros por minuto.

En el segundo vídeo, el paciente cuenta desde 105 hasta 84 en 10 segundos, lo que nos daría un ritmo de 48 respuestas por minuto.

En el último (el que incluye la doble tarea), el paciente tarde en realizar el trayecto 12.23 segundos, lo que nos daría una velocidad de 29,43 metros por minuto y da una media de 29,44 respuestas por minuto. En este caso, aumenta el tiempo de realización en más de un 10%, disminuye la velocidad de la marcha y la velocidad de respuesta del paciente. Es un claro caso de interferencia cognitiva a la hora de realizar la marcha.

Cuando hay alteraciones significativas es necesario trabajar este aspecto con nuestros pacientes de manera que desvinculemos en la medida de lo posible atención de equilibrio.

Departamento de fisioterapia del Centro Integral de Enfermedades Neurológicas de la Asociación de Esclerosis Múltiple.