La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y degenerativa, que afecta a la mielina (la vaina que recubre a los axones que son las prolongaciones de las neuronas) y a lo largo de la evolución, también a las propias neuronas.
Afecta en España entre 65 a 70 habitantes de cada 100.000, suele aparecer entre los 20 y los 50 años y la sufren tres veces más mujeres que hombres.
En el 90% de los pacientes van a producir episodios en los que aparecen síntomas neurológicos para después de un tiempo mejorar, aunque, en ocasiones, sin alcanzar la recuperación completa. Estos episodios se llaman brotes y el tipo de evolución de la esclerosis múltiple se denomina recidivante-remitente.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas que aparecen en un brote pueden ser muy variados, dependiendo del lugar del cerebro o de la médula espinal donde se localice la lesión desmielinizante.
Si se afectan las vías nerviosas del control motor se producirá debilidad en unas extremidades, torpeza en el manejo de las mismas, etc.. Si lo que se afecta son las vías que transmiten la sensibilidad, el paciente sufrirá de sensación de “hormigueos”, “acorchamiento”, sensación de opresión en “banda” o “como si tuviese un manguito en un brazo o una pierna o una faja en el tronco”, etc..
También son comunes los brotes que afectan la capacidad para caminar por desequilibrio y con sensación de inestabilidad y mareo o la aparición de un temblor tosco en las manos.
La aparición de la disminución de la agudeza visual, también es frecuente y, en bastantes ocasiones, el primer brote de una esclerosis múltiple.
Lo más habitual, es que los síntomas comiencen de manera progresiva, alcance un máximo a los pocos días y se resuelvan en aproximadamente un mes. Sin embargo hay síntomas provocados por brotes que tienen la características de iniciarse de pronto, con una duración de pocos minutos para desaparecer posteriormente. Estos síntomas se denominan síntomas paroxísticos de la esclerosis múltiple.
Estos síntomas paroxísticos pueden ser de los más variado. El más común es el episodio de dolor en la cara como si fuese una “descarga eléctrica”, con una duración de pocos minutos y que se puede repetir de una a múltiples veces al día. Se denomina neuralgia del trigémino.
Otro síntoma paroxístico es la contracción súbita de los músculos de la mano (espasmos tónicos) que son dolorosos y también con una duración de minutos. Otros menos frecuentes van a ser la visión de “luces brillantes” cuando se mueven los ojos, en pacientes que han sufrido un brote que afecta a un nervio óptico. También hay pacientes que, al flexionar el cuello, notan una sensación de “descarga eléctrica” por la columna vertebral que se propaga hasta los hombros y la raíz de los muslos. Es el llamado signo de Lhermitte y lo que indica es que hay una placa de desmielinización localizada en una zona de la médula espinal cervical (los llamados cordones posteriores).
¿Qué puede desencadenar los brotes?
Los meses de primavera y verano son los meses en los que los brotes aparecen con mayor frecuencia. Los rayos ultravioletas del sol son estimulantes del sistema inmunológico y por tanto favorecerían la aparición de los brotes
El estrés se ha implicado en algunos estudios, sin embargo, aunque hay cierto mayor riesgo de sufrirlos en situaciones estresantes (traumatismo, cirugía, tensión emocional, etc..), no hay una demostración estadística de que así ocurra.
La etapa del puerperio (los tres meses siguientes al parto), es una etapa de riesgo para sufrir brotes, debido a cambios hormonales (lo mismo que se produciría durante la menstruación) y a la reinstauración de la actividad inmunológica de la mujer (durante el embarazo hay una “permisividad” inmunológica para poder tolerar los tejidos de un ser diferente como es el feto). Hay estudios donde se demuestra que dar la lactancia, al menos durante los dos primeros meses después del parto, disminuye la probabilidad de sufrir nuevos brotes.
Las infecciones virales van a producir un estímulo inmunológico y por tanto, van a incrementar la probabilidad de sufrir brotes. En relación a las vacunaciones, este aspecto no está tan claro y habría que valorar, en cada caso el riesgo/beneficio para cada paciente.
¿Con qué frecuencia se pueden presentar los brotes?
En un paciente sin tratamiento inmunomodulador (tratamiento que modula o reordena la respuesta inmunológica, como media, va a sufrir un brote cada dos años, aunque esto es extremadamente variable para cada paciente. Los brotes son más frecuentes al inicio de la enfermedad, cuando la actividad inflamatoria del sistema nervioso central (cerebro y médula) es más alta. Esta frecuencia va a ir disminuyendo conforme pasan los años, cuando lo que predomina es la degeneración y el aumento de la discapacidad. Es decir, al principio hablaremos de una Esclerosis Múltiple recidivante-remitente (brotes y remisiones) y después de una Esclerosis Múltiple secundaria progresiva, en la que hay un empeoramiento progresivo de la discapacidad debido a la neurodegeneración, sin la aparición de brotes.
Esta diferencia es muy importante a efectos del tratamiento ya que estos son efectivos en la fase que hay brotes y dejan de serlo en la fase secundaria progresiva.
Uno de los factores pronósticos de discapacidad es el número de brotes en los primeros 5 años. A menor número de brotes mejor pronóstico.
¿Todos los síntomas son brotes?
No todos los síntomas son brotes. Por definición, un brote es un síntoma nuevo que dura más de 24 horas y menos de un mes.
No se deben de considerar brotes a aquellos síntomas de un brote previo, que reaparecen en un contexto de un cuadro febril, de una diarrea, de una infección viral, después de un ejercicio físico o de cualquier situación que produzca un aumento de la temperatura corporal.
Tampoco se debe de considerar brote a la aparición de sensación de fatiga o “cansancio”. Este es un síntoma muy común en los enfermos con Esclerosis Múltiple, que a su vez suele empeorar síntomas de brotes previos.
¿Se deben de tratar todos los brotes?
Un brote, independientemente de su clínica, implica que hay actividad inflamatoria del sistema nervioso central y que debe de ser controlada. El tratamiento se realiza con altas dosis de corticoides que se pueden tomar por vía oral. La duración dependerá del tipo de brote y por tanto deberá de ser individualizado. Si es sensitivo y altera menos la vida diaria del individuo la duración será menor. Si el brote afecta a la movilidad, alterará más a las actividades de la vida diaria, y el tratamiento durará más.
En el caso de que el brote aparezca durante el embarazo, situación especialmente rara, el tratamiento se realizará mediante plasmaféresis (técnica especial que realizan los hematólogos).
Todo brote significa una mayor carga lesional, es decir, un incremento en el número de lesiones del cerebro o la médula espinal. Por tanto deberá de intentar controlarse la aparición de otros nuevos mediante la utilización de los fármacos inmunomoduladores.
Dr. A. Yusta Izquierdo
Neurólogo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de Neurología de la Universidad de Alcalá
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