Distonía focal de la mano del músico o enfermedad del escribiente

Vamos a exponer la intervención de una de las patologías que, aunque son poco comunes, son tratadas en nuestro centro desde el punto de vista de terapia ocupacional.

El término distonía focal es usado para describir un síndrome caracterizado por contracciones involuntarias mantenidas de musculatura agonista y antagonista que motivan una actitud o postura anormal de cabeza, cuello, extremidades o tronco. Causan movimientos repetitivos de torsión o posturas anormales. Es característica la duración, la persistencia de la posición anormal y la afectación de la musculatura axial

Usualmente esta alteración sensorio-motriz cursa sin dolor, afectando a la coordinación de manos y dedos, aunque pude afectar a otros segmentos según instrumento o la tarea específica a desarrollar.

Hoy en día, las bases fisiopatológicas de la distonía focal del músico aún no se conocen del todo. Existe creciente evidencia de alteraciones en el procesamiento de información sensorial, integración sensorio-motora, procesos corticales y subcorticales de inhibición, así como también la influencia de estímulos sensitivos en la excitabilidad cortical asociados a esta patología.

El tratamiento se enfoca con múltiples estrategias, aunque no se ha definido una forma de terapia específica. Existen principios generales previamente enunciados, que se combinan buscando mejoría sintomática. El enfoque es interdisciplinario, pudiendo incluir intervenciones farmacológicas, manejo con toxina botulínica, técnicas de reentrenamiento, apoyo emocional y ocupacional entre otras.

El tratamiento rehabilitador incluye un programa específico de Terapia Ocupacional

Antes de la realización de la actividad de riesgo son útiles una serie de consejos para disminuir los factores agravantes, como son el organizar el lugar donde se va a realizar la actividad de la manera más cómoda posible, una buena corrección postural, conseguir el instrumento a utilizar del material más adaptable y estable, evitar al máximo las emociones durante la actividad e iniciar ésta en períodos cortos para irlos aumentando progresivamente.

En líneas generales se establece un plan de tratamiento con unos objetivos y una intervención de acuerdo a la sintomatología definida y la intervención ocupacional que nos marque su situación, teniendo siempre en cuenta el individualismo y la especificidad del caso y la persona

Tales objetivos e intervención van siguiendo la siguiente línea:

Objetivos

Mejorar la independencia funcional en sus actividades cotidianas y adquirir patrones funcionales que mejoren su calidad de vida
Mejorar sus roles profesionales y personales en su hogar y en su ocio
Mejorar a nivel motor y físico , los agarres, presas, pinzas y coordinación aislada de falanges manteniendo y desarrollando un buen patrón postural
Conseguir buen balance de las articulaciones
Evitar las descompensaciones, sobre cargas y fatigas , incrementar la resistencia y fuerza de los MMSS o de la musculatura implicada
Limitar y corregir la aparición de movimientos distónicos y compensatorios.
Conseguir una buena concienciación sensorial y un buen imput sensorial , mejora de la agudeza sensitiva táctil
Disminuir el dolor
Conseguir un buen manejo de la ansiedad

Intervención; técnicas, métodos y ejercicios de rehabilitación

Reeducación postural, higiene postural, fundamentos y técnicas de ergonomía y potenciación, desarrollo de un buen core, nuevos patrones de movimiento y corrección de los patológicos , pautas de ejercicios para casa de reeducación postural por ejemplo ; hombros en coaptación, con pelota entre las rodillas y apoyo correcta alineación de pies en sedestación
Técnicas posturales para la ejecución de las AVD
Estiramientos y movilizaciones pasivas del balance articular a nivel global de espalda; MMSS, manos y de toda aquella musculatura que intervenga en la actividad
Programa de movimientos activos, ejercicios de fuerza, coordinación, destreza asociado a esquemas nuevos con control fatiga, fomentando las buenas posturas, con reeducación y entrenamiento consciente
Ejercicios de relajación y elongaciones con técnicas de acción sedante como ultrasonidos, termoterapia
Masaje y hidroterapia , relajación del brazo y mano, elongaciones y movilizaciones pasivas
Potenciación de la musculatura antagonista mediante contracciones de los músculos que se oponen a los movimientos distónicos. Plan de ejercicios de coordinación de los grupos musculares que intervienen
Reeducación sensorial; técnicas de discriminación táctil y enseñanza de método braille (que mejora) y tratamiento propioceptivo de pies, buscando buenos apoyo y entrenamiento en plantas de pies. Uso de sistemas de sensibilización táctil, vibraciones, punteos, texturas y trabajo discriminativo de búsqueda de elementos de pequeño calibre.
Perfetti, entrenamiento cognitivo y físico conjunto
Técnicas de escritura compensatorias
Férulas individualizadas y productos de apoyo adecuados, ergoterapia y adaptaciones en el entorno de trabajo

EL uso de una férula individualizada de acuerdo con sus síntomas puede mejorar su habilidad para escribir o tocar su instrumento. Consiste en limitar los movimientos distónicos utilizando férulas en el dedo afectado, o evitando los movimientos distónicos por medio del uso, por ejemplo, de reposicionamiento o rediseño de una llave en el caso de los instrumentos de vientos. Pueden incluirse todas las formas de soporte (atriles, correas, etc.), que pueden ser de utilidad cuando la mano afectada por la distonía debe sostener el instrumento mientras se toca:

Vendaje Neuro muscular para relajar y/o potenciar la musculatura
Soporte emocional y ocupacional
Esta aproximación debe contemplar los múltiples factores asociados a la presencia de distonía, incluyendo aspectos de salud mental. El músico suele presentar stress por el alejamiento de la comunidad profesional a causa del tratamiento prolongado y la vivencia de una merma en el desempeño que dificulta su retorno.
La toma de conciencia de la búsqueda del perfeccionismo, la reestructuración de rutinas de vida satisfactorias y la educación al entorno pedagógico o laboral sobre este problema de salud son parte del tratamiento. Esto debe generarse en forma paralela al abordaje anterior, contemplando la presencia de un equipo interdisciplinario, que incluya neurología, terapia física, terapia ocupacional, psicología entre otros.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Casos clínicos de pacientes del CIEN ( Centro Integral de Enfermedades Neurológicas de Albacete)
Larsson LG, Baum J, Mudholkar GS, Kollia GD. Nature and impact of musculoskeletal problems in a population of musicians. Med. Problems. Perform. Art. 1993; 8 (3):73-76.
Toledo SD, Nadler SF, Norris RN, Akuthota V et al. Sports and performing arts medicine. Issues relating to musicians. Arch. Phys. Med. Rehab. 2004; 85 (3 Suppl 1) : S72-74
Rosset-Llobet J, Rosinés-Cubells D, Saló-Orfila JM. Detección de factores de riesgo en los músicos de Cataluña. Med. Problems Perform. Art. 2000; 15: 167-174

Departamento de terapia ocupacional del centro de Esclerosis Múltiple